Диагностика патологии — базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Базально – клеточный рак кожи (БКР) по классификации ВОЗ или базалиома – наиболее часто встречающаяся опухоль кожи, разнообразного строения, состоящая из мелких клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса.

По своей распространенности среди опухолевых заболеваний БКР занимает третье место после рака желудка и легких [1], среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи заболеваемость БКР составляет от 45 до 90% случаев [2]. БКР характеризуется местнодеструирующим ростом и практически не дает метастазов [3].

Обычно это наблюдается при метатипическом типе БКР. В мировой практике зарегистрировано всего около 200 случаев метастазирования БКР [4]. БКР преимущественно локализуется на открытых участках тела – на коже головы и шеи в 80 – 98% случаев.

Наиболее характерной локализацией БКР является кожа теменной области, где БКР встречается в 5,5 % случаев, кожа лба в 20 %, кожа спинки, крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин, инфраорбитальной области – в 69 %, коже губ, подбородка, щек – в 5,5 % [5].

БКР также встречается и на других участках кожного покрова: у ранее не лечившихся – на коже головы и шеи в 75,5 % случаев, коже груди в 3,1 %, коже спины в 5,3 %, коже верхних конечностей в 8 %, коже нижних конечностей в 8,1 % (Рис. 1-11).

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 1 БКР кожи правого крыла носа. Рис. 2 БКР кожи спинки носа, губы
Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 3 БКР кожи правого крыла носа. Рис. 4 БКР кожи груди
Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 5 БКР кожи правой подключичной области. Рис. 6 БКР кожи волосистой части головы
Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 7 БКР кожи левого плеча.

Кого выбирает БКР?

Базальноклеточным раком кожи (БКР) чаще страдают мужчины старше 70 лет – примерно в 2 раза чаще, чем женщины той же возрастной группы.

Однако единого мнения о преобладании БКР у лиц разного пола нет — большинство авторов считает, что БКР встречается с приблизительно одинаковой частотой у лиц обоего пола, в выборках некоторых авторов указывается на преобладание БКР либо у мужчин, либо у женщин.

При БКР единичный очаг поражения обнаружен в разные годы у 94 – 99 %, множественные очаги (от 2 до 7) – в среднем у 2,5 % больных на различных участках кожного покрова [6].

В развитии БКР большое значение придается генетическим факторам, наличие пигментной ксеродермы, иммунным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям — интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами, соединениями мышьяка, предшествующая лучевая терапия, повышенная фоточувствительность, работа с источниками ионизирующего излучения, контакт с нефтепродуктами, смолами, локальная механическая травма [8]. Основное значение придается избыточной инсоляции. Наибольшую опасность представляет ультрафиолетовая радиация, особенно УФ — лучи типа — А. Особую группу риска составляют люди со светлой кожей и малым содержанием меланина (кожа I и II типа) [9].

Форма может быть не только военной

Базалиомы могут быть множественными. Первично – множественная форма БКР, по данным К.В. Даниель – Бек и А.А. Колобякова (1979) [10], встречается в 10 % случаев, количество опухолевых очагов может достигать нескольких десятков и более, что может явиться проявлением невобазоцеллюлярного синдрома Горлина – Гольца.

Кардинальным симптомом является возникновение в раннем периоде жизни множественных базалиом, сопровождающихся одонтогенными кистами челюстей и аномалией ребер [11]. Выделяют следующие формы БКР: узловато – язвенную (ulcus rodens), поверхностную, склеродермоподобную (тип морфеа), пигментную и фиброэпителиальную.

Гистологически БКР делят на недифференцированный и дифференцированный типы [2].

В настоящее время используются различные методы лечения БКР, которые включают: хирургическое иссечение, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, криодеструкция, лучевая терапия, электрокоагуляция, а также введение проспидина с последующей криодеструкцией, внутриочаговое обкалывание интроном А, использование спиробромина и лейкинферона, радиоволновая хирургия.

Целью всех методов лечения является удаление опухоли с минимальным повреждением близлежащих тканей, достижение хорошего косметического эффекта, снижение послеоперационных осложнений и числа возможных рецидивов заболевания. Однако, ни один из перечисленных методов лечения не предотвращает развития рецидивов [14, 15, 16, 17, 18].

Приступаем к лечению

Многократное рецидивирование сотавляет одну из основных проблем в терапии больных с БКР. Обычно рецидивы возникают в течение первых 0,5 — 3 – х лет после лечения. В настоящее время применяется ряд методов терапии БКР, однако, ни один метод не дает 100% гарантии от последующего рецидива.

При обсуждении вопросов эффективности лечения тем или иным способом и прогноза необходимо учитывать, что при любом методе лечения вероятность рецидива составляет от 5 – 10 % [13]. Известно, что большинство БКР возникает на коже лица – анатомической локализации с очень сложным рельефом, ограничивающим возможности широкого удаления.

Как правило, лечащему врачу очевидна площадь поражения, но ничего не известно о глубине инвазии. Поэтому ограничения полнослойного широкого иссечения на таких анатомических объектах, как крылья носа, ушная раковина и т.п. являются одной из предпосылок будущих рецидивов.

Кроме того, базалиомные клетки могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения в видимо здоровой коже [13]. Для определения объемных параметров нами был использован метод ультразвуковой диагностики.

Ультразвуковая диагностика – абсолютно безвредный метод исследования, что позволяет применять его многократно в процессе мониторинга и скрининга. При ультразвуковом – исследовании опухоль выявляется в виде гипоэхонегативного образования, с четкими границами. Эта методика является наиболее информативной для определении глубины инвазии.

Таким образом, успех лечения в основном зависит от локализации опухоли, внутрикожного распространения и глубины инвазии (объемных параметров).

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 8 БКР височной области до операции. Рис. 9 БКР височной области после операции
Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии
Рис. 10 БКР кожи спины до операции. Рис. 11 БКР кожи спины после операции.

В каждом случае мы получаем количественные данные, характеризующие глубину инвазии и внутрикожное распространение в окружающие ткани, что существенно дополняет данные клинического осмотра. Удаление очагов БКР в нашей Клинике проводится методом радиоволновой хирургии аппаратом Сургитрон. В основе действия аппарата Сургитрон лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. Рассекающий эффект в аппарате Сургитрон достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн. Волны эмитируются с кончика электрода, который выполнен в виде тонкой вольфрамовой проволоки. Благодаря этому теплу клетки, лежащие на пути радиоволн, подвергаются испарению. Рассекаемая ткань расходится в стороны и не нагревается.Радиохирургический разрез аппаратом Сургитрон производится без непосредственного контакта электрода с тканью. К достоинствам аппарата Сургитрон относятся: — быстрота лечения, — практически бескровное операционное поле, — минимальная послеоперационная боль, — ускоренное заживление, — стерилизующее действие радиоволны. Таким образом, объемные параметры БКР, полученные при использовании УЗИ – диагностики, по нашему мнению, помогут более четко определить истинные границы опухоли, что существенно снизит процент возникновения рецидивов после лечения.

Помните! Своевременная диагностика заболевания позволит Вам избежать неприятных последствий. Желаем здоровья!

Литература

  1. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М., Медицина, 1983 г.
  2. Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. М., Медицина, 1973.
  3. Краевский Н. А., Смольянников А. В., Саркисов Д. С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Справочное руководство. М., Медицина, 1982.
  4. Malignant skin tumours. Edited by Anthony J.J. Emmett, Michael G.E. O,Rourke. Churchill Livingstone 1991.
  5. Atlas of cancer of the skin. Edited by Gunter Burg, MD. Churchill Livingstone, 2000.
  6. Денисов Л. Е., Курдина М. ИПотекаев., Н. С., Володин В. Д. Активное выявление злокачественных новообразований кожи. Москва, 1995.
  7. Basal cell carcinoma in chronic arsenicism occurring in Queensland, Australia, after ingestion of asthma medication. Waranya Boonchai, MD, Adele Green, MBBS, PhD, Jack Ng, PhD, Anthony Dicker, MBBS, and Georgia Chenevix – Trench, PhD Brisbane, Queensland, Australia. Jornal of the American Academy of Dermatology, october 2000, volume 43, number 4.
  8. Basal Cell Carcinoma. Dermatology, O. Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolff, R.K. Winkelmann. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991.
  9. Даниель — Бек К. В., Колобяков А. А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М., Медицина, 1979.
  10. Беренбейн Б. А., Лезвинская Е. М., Краснощекова Н. Ю., Ильинская Т. Б. Синдром Горлина-Гольца. Вестн. дерматологии. 1993 г., № 5, с. 63 – 67.
  11. Вавилов А. М. Опухоли кожи. Русский медицинский журнал, т. 9, №3 — 4, 2001.
  12. Новикова З. И. Эффективность лазерной хирургии при базалиомах. Вестник последипломного медицинского образования. Специальный выпуск. Москва 1999 г.
  13. Сухова Т. Е., Третьякова Е. И., Хлебникова А. Н., Белова Н. И. Опыт лечения первичной и рецидивирующей базалиомы в Московской области. Московский научно – исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского. Научно – практическая конференция: Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов. Тезисы научных работ. Екатеринбург 2002 г.
  14. Дубенский В. В., Редько Р. В., Гармонов А. А. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Тверь, издательство «Триада», 2002 г.
  15. Козлов В. И., Терман О. А., Странадко Е. Ф. Гемоциркуляция в базально – клеточной карциноме при фотодинамической терапии. Научно – практический журнал Лазерная медицина, том 1, выпуск 2, 1998.
  16. Закия Яссин. Клинические особенности базалиомы кожи и патогенетическое обоснование терапии аргоновым лазером и иммунокоррегирующими препаратами (Т-активин и нуклеинат натрия). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1991 г.

Базальноклеточная карцинома: причины, лечение

Такая патология, как базальноклеточная карцинома является распространенным заболеванием. Она формируется из базального слоя кожи и является разновидностью рака.

Наиболее часто базалиома (второе название патологии) поражает голову, крылья носа и шею, то есть те участки, которые подвержены воздействию солнечных лучей.

Читайте также:  Как менялась певица Шер после пластических операций, которые она сделала

На других участках тела, например, на руках, животе и спине распространение этой формы рака значительно меньше. В большинстве случаев базальноклеточный рак возникает у людей, которые имеют светлую кожу.

Риск развития рака увеличивается у людей после 50 лет. Опухоль кожного покрова медленно растет и редко дает метастазы. Несмотря на это, данное заболевание довольно опасное, ведь хоть прогноз часто благоприятный, но рецидив может-таки привести к метастазированию.

Клетки новообразования вырабатывают специфические вещества, приводящие к росту новых сосудов, питающих опухоль. Данным видом рака болеет до девяноста процентов людей, со всеми видами кожной онкологии.

Своевременное выявление и проведение терапии намного уменьшает риск распространения раковых клеток по организму и рецидивов.

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Причины

Базальный слой эпителия является самым глубоким.

Он имеет ряд особенностей – такой слой находится не только на теле человека, но и на его внутренних органах и склонен к частому самообновлению, что иногда становится причиной мутации клеток и их малигнизации.

Становится понятным, что причиной развития базалиомы становится бесконтрольное и неправильное деление клеток эпителия. Факторами, которые способны привести к возникновению рака, могут стать:

  • ионизирующее и радиационное излучение;
  • возрастные дегенеративные изменения структуры кожного покрова;
  • канцерогенное воздействие на кожу и весь организм;
  • загорание на солнце в обеденное время;
  • злоупотребление солярием;
  • частые вирусные заболевания;
  • травмы кожного покрова;
  • дерматологические заболевания хронического течения.

Среди факторов высокого риска новообразований кожи является наследственная предрасположенность – базально-клеточный рак чаще возникает у людей, в семье которых уже были случаи такой карциномы.

Классификация

Базальная карцинома классифицируется в зависимости от симптоматики, степени тяжести и места локализации. Злокачественную опухоль, развивающуюся в базальном слое эпидермиса, делят на:

  1. Поверхностную;
  2. Узелковую;
  3. Плоскую;
  4. Инфильтративную.

Более редкими видами опухоли являются:

  • фиброэпителиальная – при сочетании в опухоли соединительной ткани и клеток эпителия;
  • микроузловая – опухоль состоит из нескольких небольших поверхностных образований;
  • придаточно-дифференцированная – клетки карциномы по своему строению похожи на клетки, из которых состоят яичники;
  • ороговевающая – ткань карциномы частично отмирает по причине заполнения некоторых клеток кератином.

Виды карциномы могут отличаться друг от друга по цвету и иметь разный размер.

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Поверхностная

Прогноз базальноклеточной карциномы поверхностного типа самый благоприятный из всех разновидностей. Опухоль возникает только на поверхностных слоях эпидермиса и представляет собой округлую бляшку с гиперемией и изъязвлением.

В диаметре новообразование несколько сантиметров, поверхность базальноклеточной карциномы данного типа имеет розовый цвет, она шелушится, на ней возникают сухие корки.

Если на теле человека несколько новообразований, то они могут иметь отличающуюся друг от друга пигментацию.

Новообразования немного возвышаются над кожей и имеют очертания в виде небольших белесоватых пузырьков.

По виду такое поражение можно спутать с псориазом или грибком, поэтому люди часто начинают самостоятельное и неправильное лечение, чем только усложняют ситуацию, ведь дерматологические препараты и народные методы бессильны в борьбе с поверхностной базалиомой. Новообразования очень медленно растут, они могут развиваться на протяжении многих лет.

Узелковая

Данная опухоль еще называется узловой и является самым распространенным видом базальноклеточной карциномы (возникает в семидесяти процентах всех случаев).

Опухоль медленно растет и выглядит как округлый узелок либо папула и имеет диаметр около пяти или шести миллиметров. Поверхность опухоли гладкая и полупрозрачная, новообразование возвышается над кожным покровом.

По внешнему виду базалиома похожа на капельку воска, которая застыла. Через прозрачную поверхность иногда просвечиваются кровеносные сосуды, которые питают новообразование.

Иногда базалиома имеет темно-коричневую пигментацию, из-за чего может быть спутана с меланомой. Только спустя несколько лет после появления базалиома узелкового типа вырастает до одного или двух сантиметров в размере. Прогрессирующая опухоль может изъязвиться.

Во время изъязвления происходит распад центра новообразования, вследствие чего посредине ее возникает небольшая кровоточивая язва, покрытая сухой корочкой. Иногда процесс изъязвления становится причиной разрушения окружающих тканей.

Такая базалиома может переходить в язвенную опухоль, которая похожа на воронку, часто кровоточит и не лечится местными препаратами.

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Быстрее всего растет узловая базалиома у людей пожилого возраста, а также у тех, кто имеет иммунодефицитные состояния (например, ВИЧ).

При слиянии в новообразовании нескольких узлов края опухоли становятся неровными и похожими на валики. Наибольшую опасность это представляет при локализации карциномы около ноздрей или глаз.

Иногда внутри новообразования формируется киста – полость с густым или жидким содержимым.

Рекомендуем к прочтению  Пролактинома — что это такое, причины и лечение

Плоская

Данный вид базальноклеточной карциномы имеет вид бляшки с четким очертанием. Окрас новообразования практически такой же, как и у здорового кожного покрова. Такая опухоль незначительно возвышается над кожей, поэтому может остаться даже не замеченной при врачебном осмотре. Такая разновидность карциномы является самой опасной и без лечения может иметь плохой прогноз.

Инфильтративная

Эта разновидность базальноклеточной карциномы опасна тем, что обладает способностью прорастать в окружающие ткани и расположенные глубже органы. Течение такого новообразования часто неблагоприятное, поскольку удаление опухоли лишь в единичных случаях приводит к полному излечению. В большинстве же случаев такая карцинома рецидивирует и начинает еще более интенсивно прогрессировать.

Симптомы

Симптомы базальноклеточных карцином разнообразны и зависят от типа опухоли. На начальном этапе развития новообразование небольшое и не доставляет больному никакого дискомфорта, и только через несколько лет возникают более яркие признаки злокачественности, заставляющие человека обратиться к врачу. Есть определенные признаки, по которым можно распознать базальноклеточный рак:

  • поверхность базалиомы может кровоточить и снова заживать;
  • пораженные участки имеют неровные границы;
  • при пальпации опухоль мягкая;
  • если слегка нажать на новообразование, отмечается болевой синдром;
  • на поверхности образовываются чешуйки.

Если карцинома имеет запущенную стадию, то она может вовлекать в патологический процесс ушные раковины и слуховые ходы, глазные яблоки, кости черепа, а иногда и оболочки головного мозга.

Диагностика заболевания

Когда возникают первые симптомы, диагностика заболевания должна проводиться как можно скорее. Постановка диагноза начинается со внешнего осмотра больного, сбора анамнеза и общеклинических анализов.

После врач-дерматолог иссекает часть пораженного кожного покрова или всю опухоль и отправляет ее на гистологическое исследование. Частичная биопсия практически никогда не проводится, так как механическое повреждение опухоли способствует ее быстрому прогрессированию.

Когда подтверждается карцинома базальноклеточная, доктор подбирает метод терапии.

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Лечение

Существуют различные методы лечения опухоли:

  • лазеротерапия – удаление при помощи лазера с углекислым газом;
  • облучение – воздействие радиоактивными лучам;
  • криодеструкция – замораживание жидким азотом;
  • оперативный метод – вырезание опухоли;
  • электрокоагуляция – выскабливание кюреткой с прижиганием током;
  • метод Моса – послойное удаление новообразования с гистологическим исследованием каждого слоя.

Лечение подбирается и проводится индивидуально, с учетом вида опухоли, возраста больного, степени тяжести болезни и общего состояния пациента. Если у больного имеются противопоказания к любому виду операции, то проводится терапия с помощью противораковых химических препаратов, однако такое лечение часто не дает должного эффекта.

Диагностика патологии - базальноклеточная карциома, терапевтические методологии

Хирургическая операция

При стандартном оперативном вмешательстве новообразование удаляется скальпелем с прилегающими тканями. Недостатком такой операции является заметный шрам, особенно, если опухоль проросла в глубокие слои. В последнее время хирургическая операция все реже проводится для лечения базальноклеточных карцином.

Операция по Мохсу

Данный вид операции является микрографическим и носит имя доктора, который разработал и впервые применил такой метод хирургии.

Благодаря тому, что операция проводится под микроскопическим контролем, удаляются даже самые мелкие злокачественные клетки, что предотвращает рецидив болезни.

При такой операции не травмируются здоровые ткани, потому реабилитационный период становится короче, чем после стандартного хирургического удаления.

Операция по Мосху позволяет излечить девяносто восемь процентов больных, которым она была проведена. Такой метод удаления подходит для больших базалиом, локализующихся около носа, глаз, ушей и в других опасных местах. Если необходимо провести обширное удаление кожного покрова, то одновременно с хирургом-онкологом работает пластический хирург, проводящий реконструкцию оперированной области.

Кюретаж

Выскабливание кюреткой проводится совместно с электрокоагуляцией.

Сначала доктор выскабливает новообразование специальной лопаткой под названием кюретка, что позволяет уладить патологические клетки, после чего сосуды и дно прижигается низкочастотным током.

При помощи электрокоагуляции не только останавливается кровотечение, но и убиваются остатки онкологических клеток. Риск рецидива после такого метода терапии уменьшается в разы, однако после кюретажа также, как и после операции может остаться рубец.

Прогноз и профилактика

Профилактика базалиомы заключается в оберегании кожного покрова от внешних раздражителей:

  1. Загорать можно только в утреннее или вечернее время;
  2. Пользоваться солнцезащитными кремами, а также кремами от мороза и ветра;
  3. Носить головной убор, находясь под солнечными лучами;
  4. Периодически проходить обследование у дерматолога;
  5. Обращаться к доктору при первых проявлениях болезни.

В большинстве случаев прогноз базальной карциномы благоприятный, так как при своевременном обращении к доктору она хорошо поддается лечению. Современные методы удаления помогают вести к минимуму риск рецидивов.

Методы диагностики базально-клеточного рака кожи

Базалиома (синонимы: базально-клеточный рак — БКР, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи, базально-клеточная карцинома, кориум-карцинома, ulcus rodens) является самым распространенным злокачественным образованием кожи. Заболеваемость базалиомами высока во всем мире. Отмечается отчетливая тенденция к росту числа больных, темп которой соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями.

В Австралии рак кожи диагностируется у 40 человек на 100 тыс. населения, в Европе и США — у 12—14, в России — у 25—27. По данным зарубежных авторов, базалиома наблюдается в 69—78% эпителиальных опухолей кожи. По данным отечественных источников (Госкомстат РФ, Московский НИИ косметологии МЗ РФ), базалиомы составляют 15,3% всех эпителиальных новообразований кожи.

Читайте также:  Что такое комок Биша: удалять или не удалять?

Классическая диагностика базально-клеточного рака кожи (БКРК) включает гистологический метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики базалиомы, и цитологию мазков, позволяющие верифицировать диагноз на основании обнаружения специфических патоморфологических признаков.

Биопсия опухоли при раке кожи обязательна, она позволяет установить гистологический тип опухоли и уменьшить число диагностических ошибок. Ее можно выполнять до проведения терапии, на амбулаторном этапе обследования больного и во время лечения, например при криодеструкции опухоли.

Материал для гистологического исследования обычно берут из уплотненного края опухолевой язвы на границе с неизмененной тканью. Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный комплекс, состоящий из мелких, так называемых базалиоидных, интенсивно окрашенных клеток.

Их ядра компактные, имеют округлую или овальную форму, гиперхромны при окрашивании гематоксилином, структура хроматина и ядрышки обычно незаметны, цитоплазма скудная и, как правило, базофильная.

По периферии клеточных комплексов отмечается зона радиально расположенных более крупных клеток высокой призматической формы с овальными или слегка вытянутыми ядрами, так называемый частокол, или палисад, наличие которого является одним из главных гистологических признаков базалиомы.

Опухолевые клетки не имеют межклеточных мостиков, чем и отличаются от клеток базального слоя нормального эпидермиса. В базалиомах нередко встречаются митозы, обычно правильные.

Клеточно-волокнистая соединительнотканная строма опухоли формирует пучковые структуры, содержит мукоидную субстанцию, окрашивающуюся метахроматично толуидиновым синим, в ней часто видны инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток. Между эпителиальными опухолевыми комплексами и стромой часто выявляются щели (характерный признак БКРК), которые многие авторы расценивают как артефакт фиксации, хотя не отрицается вероятность воздействия избыточной секреции гиалуронидазы.

Гистологическая картина БКР характеризуется чрезвычайным многообразием структур. В опухолях часто обнаруживаются признаки разной клеточной дифференцировки, наличие зернистости или пигмента, что явилось причиной появления множества гистологических классификаций.

В нашей стране пользуются классификацией, предложенной А.П. Апатенко. Автором были выделены следующие группы базалиом:

  • 1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:
  • А) недифференцированная базалиома преимущественно солидного строения (иногда с наличием едва уловимой железистой или пилоидной дифференцировки);
  • Б) пигментированная базалиома;
  • В) поверхностная мультицентрическая базалиома.
  • 2. Дифференцированные базалиомы:
  • А) с железистой дифференцировкой (аденоидная);
  • Б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома);
  • В) с сальной дифференцировкой;
  • Г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой;
  • Д) сложного строения (с наличием разных типов дифференцировки).
  • 3. Особые формы базалиом:
  • А) склеродермоподобная (или «морфеа»);
  • Б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;
  • В) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты.

Разделение базалиом на недифференцированные и дифференцированные формы, а дифференцированных — на отдельные морфологические варианты в соответствии с типом дифференцировки носит в известной мере условный характер.

«Чистые» морфологические варианты встречаются достаточно редко. Как правило, в каждой опухоли в том или ином количестве обнаруживаются недифференцированные и дифференцированные структуры, а также различные их сочетания.

Из более поздних классификаций следует упомянуть две. Классификация, предложенная Т. Wade и А. Ackerman, в которой авторы выделяют 26 самостоятельных гистологических вариантов базалиомы, не объединяя их в какие-либо группы, что облегчает дифференциальную диагностику БКР, отражает все их возможное разнообразие. В 1991 г. L. Lowe и R.

Rapini разработали классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение.

Следует иметь в виду, что в настоящее время в морфологической диагностике применяется широкий спектр иммуногистохимических маркеров, позволяющих уточнить индивидуальный прогноз опухоли (в частности, маркеры пролиферации — Ki-67, PCNA, ген-супрессор малигнизации Р53 и ряд других).

Частота встречаемости разных типов базалиом, по данным отделения патоморфологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, представлена в таблице

(данные 1997 г.).

Цитологическое исследование позволяет быстро, в амбулаторных условиях морфологически верифицировать рак кожи. Оно легко выполнимо, безболезненно, не вызывает осложнений и имеет высокую точность (88—90%).

Как правило, делают соскобы с поверхности опухоли с помощью скальпеля и тонким слоем наносят материал на обезжиренное предметное стекло. Перед тем как взять материал, с поверхности опухоли удаляют некротические ткани.

При отсутствии изъязвления эпидермиса можно выполнить пункцию опухоли с аспирацией ткани и нанести ее на предметное стекло.

Отрицательные данные однократного цитологического исследования опухоли при клиническом подозрении на рак кожи не должны служить причиной отказа от дальнейших исследований. Так, заживление узелково-язвенной формы БКР часто может проходить нормальным эпидермисом, тогда как в глубине очага сохраняются атипичные клетки.

Основным недостатком гистологического и цитологического методов является отсроченность получения результатов.

В настоящее время появляются новые методики диагностики, позволяющие с максимально возможной вероятностью верифицировать диагноз базалиомы.

Необходимо признать, что верификация клинического диагноза с помощью классического гистологического метода в некоторых случаях бывает очень сложной и субъективной.

Решение этой проблемы лежит в привлечении дополнительного высокодостоверного, объективного исследования — компьютерной плоидометрии.

Этот метод основан на определении количественных показателей ДНК в пересчете на плоидность в ядрах так называемых базалиоидных клеток исследуемых новообразований.

Известно, что нарушение созревания клеток при дисплазии и при злокачественной их трансформации связано с количественными изменениями ДНК и характеризуются полиплоидией и анеуплоидией, что приводит к выраженному увеличению количества ДНК в ядрах опухолевых клеток. Следовательно, по этому показателю можно судить о нарушении созревания клеток, их анаплазии, что можно считать критерием биологических особенностей опухолевых клеток.

Согласно закону Г.Г. Автандилова (2006), первое удвоение содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток свидетельствует о предраковых изменениях, а второе — о возникновении злокачественной опухоли.

Компьютерная плоидометрия позволяет получать данные количественного содержания ДНК в плоидометрическом выражении в базалиоидных клетках и может использоваться для уточнения дифференциальной диагностики.

Компьютерное микроспектрофотометрическое исследование срезов проводится на анализаторе изображений.

Компьютерный анализатор Имаджер-медиа, отличительной особенностью которого являются унификация алгоритма распознавания изображений, обнаружение и классификация объектов по яркости и геометрическим параметрам, позволяет проводить качественную дифференциальную диагностику. Метод Г.Г. Автандилова по сравнительной микроспектрофотометрии в плоидометрическом выражении позволяет объективизировать дифференциальную диагностику БКР.

На серийных парафиновых срезах, окрашенных по методике Фейльгена (без окрашивания фона), исследуют поля зрения препарата при увеличении микроскопа в 400. Изучают клетки в типичных участках: с нормальным гистологическим строением, с признаками гиперплазии, легкой, умеренной и тяжелой степеней дисплазий, а также участки БКР.

По средней интегральной яркости лимфоцитов, присутствующих в исследованных срезах, получают значение «тканевого стандарта плоидности», соответствующее двойному набору хромосом. Данные о плоидности интерфазных ядер изучаемых опухолей рассчитывают путем деления средних показателей интегральной яркости этих клеток на полученный стандарт.

В отличие от непосредственных измерений целых ядер клеток в цитологических мазках, при изучении одинаковых по толщине и окраске гистологических срезов, получают косвенную информацию о средних значениях содержания ДНК в ядрах клеток по выборкам целых ядер и их фрагментов, используя специальную математическую обработку результатов измерений ядер клеток ростковых зон новообразований.

Далее проводят микроспектрофотометрическое исследование ядер базалиоидных клеток путем автоматического деления интегральной яркости ядер исследуемых клеток на интегральную яркость, соответствующую единице плоидности. Толщина препарата, условия освещения и пороги яркости измеряемых объектов сохраняют одинаковыми для всех измерений.

На экран монитора компьютера и на печать выводятся результаты измерений: площадь оптического сечения ядер клеток (в пикселях), их плоидность (в единицах «с») значения лимитов показателей, средние арифметические: простые (М) и Мвзвешенные (Мвзв – «ИНДНК» — «индекс накопления ДНК»), среднеквадратические отклонения (σ) и ошибки выборок (m), а также гистограммы распределения показателей плоидности выделенных ядер клеток. В зависимости от плоидности ядра клеток и количество клеток (столбики на гистограммах) представляют разными псевдоцветами. Гистограммы распределения клеток по плоидности их ядер характеризуют клеточный состав на разных стадиях развития новообразований. Эквивалентом пролиферативной активности клеток считают среднее количество синтезированной в ядрах ДНК, превышающее значения диплоидного уровня.

Базальноклеточный рак (базалиома) – как возникает, причины, симптомы и методы лечения в клинике в Санкт-Петербурге

Базальноклеточный рак (базальноклеточная карцинома, базалиома, базальноклеточная эпителиома) – наиболее часто встречающаяся y человека раковая опухоль.

Состоит из клеток, подобных клеткам базального слоя эпидермиса.

От других раков кожи отличается чрезвычaйно редким метастазированием, однако способна к обширному местному росту, который приводит к существенным косметическим и функционaльным нарушениям.

Эпидемиология

Базальноклеточный рак – наиболее распространенное эпителиальное новообразование кожи, составляющее 45-90% всех злокачественных эпителиaльных опухолей данной локализации.

По данным отечественных авторов, в структуре обшей онкологической заболеваемости, оцененной в условиях сплошной диспансеризации за 10-летний период наблюдения, базальноклеточный рак составил 86,8%, меланома – 9,4% a, плоскоклеточный рак и другие злокачественные опухоли кожи – 3,8%.

Заболевание возникает преимущественно y лиц старше 50 лет, однако встречается и в более молодом возрасте – 20-49 лет. Базальноклеточный рак развивается одинаково часто y мужчин и женщин.

Базальноклеточный рак обычно развивается на открытых, подверженных инсоляции местах: на коже носа, носогубной складки, в периорбитальной и периаурикулярной областях, на ушных раковинах, волосистой части головы, лбу в височных областях, шее.

Реже базалиома локализуется на туловище, конечностях. Как редкие локализации, отмечены области аксиллярных складок, подошвы, ладони, ягодицы, анус. «Нетипичная» локализация в 39% случаев определялась при первично множественном базальноклеточном раке.

Патогенез

Базалиома – это опухоль, состоящая из недифферениированных, но весьма плюрипотентных клеток, предположительно связанных с клетками волосяного фолликула.

Базальноклеточный рак может развиваться dе novo или, реже, на участках кожи, поврежденных химическими, термическими и другими агентами. Возникновение опухоли связывают c длительной инсоляцией (особенно y лиц со светлой кожей), воздействием химических канцерогенов, ионизирующего излучения. При этом латентный период после воздействия ионизирующего излучения составлял 20-30 лет.

Читайте также:  Фейслифтинг: виды, эффективность, фото до и после, стоимость

Определенная роль в развитии опухоли отводится наследственными и иммунологическим факторам. Неопластическое преобразование клетки, как полагают, происходит в результате ряда нарушений в ее геноме, которые ведут к прогрессивному нaрушению контроля за ростом и дифферениировкой клетки.

В 9-й хромосоме генома человека есть ген, мутации которого приводят к развитию базальноклеточного рака. Вероятная причина мутаций – ультрафиолетовое облучение (УФО). УФО приводит к нескольким типам повреждения генов, включая образование фотодимеров, обрывов цепочки ДНK.

Точечные мутации гена под воздействием УФО выявляют в 40-56% случаев базалиом.

Известно, что базальноклеточный рак растет медленно.

На основании авторадиографических иследований c тимидиновой меткой показано, что митотическая активность в узловых базалиомах отмечается, главным образом, в периферических зонах опухолевых комплексов.

B более агрессивных гистологических подтипах, таких, как инфильтрирующая или морфеаподобная базалиомы, митотические фигуры встречаются более часто и обнаруживаются по всей площади комплексов.

B заключение необходимо подчеркнуть, что в то время, как плоскоклеточный рак может развиваться практически везде, где имеется эпителиaльная выстилка, аналоги кожного базальноклеточного рака во внутренних органах отсутствуют.

Клиническая картина

Клинические проявления базальноклеточного рака многообразны. Основными клиническими формами являются: нодулярный, поверхностный, склеродермоподобный базальноклеточный рак и фиброэпителиома Пинкуса. Пигментная форма может быть разновидностью нодулярной или поверхностной формы, в связи c чем, считать ее самостоятельной формой нецелесообразно.

Нодулярный базальноклеточный рак

Нодулярный базальноклеточный рак – «классическая», наиболее частая форма, составляющая 60-75% всех форм базальноклеточного рака.

Характеризуется образованием восковидного, полупрозрачного, твердого на ощупь округлого узелка диамнтром 2-5 мм, цвета неизмененной кожи (микроузловая разновидность базалиомы).

B течение нескольких лет за счет периферического роста опухоль приобретает плоскую форму, достигая 1-2, реже более сантиметров в диаметре. Поверхность такого узла гладкая, через полупрозрачную или жемчужную бляшку различного размера просвечивают расширенные полнокровные капилляры (теле-ангиэктазии).

B результате слияния нескольких узловатых элементов может сформироваться фестончатый опухолевый очаг c валикообразным краем и бугристой поверхностью (конглобатная разновидность базальноклеточного рака).

Центральная часть узла часто изъязвляется и покрывается геморрагической корочкой, при насильственном отторжении которой появляется точечное кровотечение, затем корочка нарастает вновь, маскируя язвенный дефект (язвенная разновидность базальноклеточного рака).

B ряде случаев изъязвление становится более значительным, приобретая воронкообразную форму, и формируется процесс по типу ulcus rodens c плотным воспалительным инфильтратом по периферии шириной до 0,5-1 см (инфильтративная разновидность базальноклеточного рака).

Язвенный инфильтративный базальноклеточный рак может значительно разрушать ткани, особенно в случае их локализации вблизи естественных отверстий (нос, yшные раковины, глаза) – прободающий базальноклеточный рак.

При расположении на голове язвенный инфильтративный базальноклеточный рак может достичь гигантских размеров. Такие виды язвенного базальноклеточного рака трудно отличить от метатипического и плоскоклеточного рака, они плохо поддаются лечению, упорно рецидивируют, могут метастазировать.

Узловые опухоли могут содержать меланин, который придает образованию коричневый, синий или черный цвет (пигментный базальноклеточный рак). Опухоль может быть пигментирована как полностью, так и лишь частично. Такие случаи требуют дифференциации с меланомой. Однако тщательный осмотр обычно позволяет обнаружить характерную для базальноклеточного рака жемчужную поднятую границу.

Поверхностный базальноклеточный рак

Поверхностный базaльноклеточный рак – наименее агрессивная форма базальноклеточного рака кожи, характеризующаяся обычно одиночным (редко множественным) бляшковидным округлым очагом поражения розового цвета диаметром от 1 до нескольких сантиметров, на поверхности которого вариабельно Выражены шелyшение, небольшие корки, участки гипер- и гипопигментации, атрофии, что в совокупности представляет собой клиническую картину, похожую на очаги экземы, микоза, псориаза. Отличительной особенностью поверхностной базалиомы является ее невыступающий нитевидный край, состоящий из мелких блестящих беловатых полупрозрачных узелков. В некоторых случаях опухоль может быть поверхностно инфицирована, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Поверхностный базальноклеточный рак обычно локализуется на туловище и Конечностях в зонах умеренной инсоляции, реже на лице. Частота этой формы составляет 10% всех базалиом. Эта форма базальноклеточного рака отмечается медленным многолетним ростом.

K разновидностям поверхностного базальноклеточного рака относят: пигментный базальноклетоиный pак, отличающийся коричневым цветом очага; саморубцующийся базальноклеточный рак Литтла, характеризующийся выраженным центробежным ростом c формированием в центральной зоне опухоли очага рубцовой атрофии на месте самопроизвольно рубцующихся эрозивных узелков, по периферии которых продолжается образование и рост новых эрозивных участков. B редких случаях в поздних стадиях ее развития возможны инфильтрация, изъязвление очага и образование крупных узелков, т.е. трансформация поверхностной базалиомы в более агрессивные разновидности.

Склеродермоподобный базальноклеточный рак

Склеродермоподобный (морфеаподобная, склерозирующая, десмопластическая форма) базальноклеточный рак – редкая агрессивная форма базaльноклеточного рака, характеризующаяся образованием инфильтративной твердой бляшки c желтоватой восковидной поверхностью и телеангиэктазиями, напоминающей бляшечную склеродермию. Склеродермоподобный базальноклеточный рак составляет 2% от всех форм базальноклеточного рака, он не имеет излюбленной локализации. Этот вид базальноклеточного рака характеризуется первично эндофитным ростом, поэтому вначале плоский, слегка приподнимающийся очаг постепенно может стать вдавленным, наподобие грубого рубца. Опухоль спаяна c подлежащими тканями, ее края нечеткие, опухолевые разрастания обычно выходят за пределы клинически видимой границы, внедряясь в окружающую ее кожу. B поздних стадиях возможно изъязвление (язвенная разновидность) опухоли.

B процессе эволюции в центральной части некоторых бляшек может сформироваться зона атрофии, тогда как в периферической части при этом могут быть видны мелкие опухолевые узелки – рубцово-атрофическая разновидность базалиомы.

Фиброэпителиома Пинкуса

Фиброэпителиома Пинкуса – очень редкая форма базальноклеточного рака, отличающаяся гиперплазированной, набухшей, богатой мукоидами стромой, в которой расположены тонкие анастомозирующие между собой тяжи базалоидных клеток.

Фиброэпителиома представляет собой обычно одиночный, плоский, умеренно плoтный, гладкий узел цвета нормальной кожи или слегка эритематозный, напоминающий дерматофибромy или бляшку себорейного кератозa. Локализуется обычно на туловище, чаще в области спины, пояснично-крестцовой зоны, реже на конечностяx: бедрах, подошвах.

Может сочетаться c себорейным кератозом, поверхностным базальноклеточным раком.

Течение и прогноз

Течение базальноклеточного рака хроническое, опухоль растет медленно, редко метастазирует.

Однако в тяжелых случаях опухоль может привести к выраженному разрушению тканей, включая хрящ, кости, a также принять агрессивное течение.

Наиболее агрессивным течением обладают склеродермоподобная и язвенная инфильтративная форма базaльноклеточного рака. Нодулярный неязвенный и поверхностный базaльноклеточный рак менее агрессивны.

Лечение базалиомы

Выбор метода лечения базальноклеточного рака и его эффективность часто зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клиникоморфологииеской характеристики, количества очагов и их локализации, размеров опухоли и глyбины инвазии, возраста больных и наличия сопyтствyющих заболеваний и др.

B терапии базальноклеточного рака, помимо хирургического удаления, используют близкофокусную рентгенотерапию, криодеструкцию, лазеротерапию, фотохимиотерапию, электрокоагуляцию и кюретаж, химиотерапию, иммунотерапию и комплексную терапию.

Близкофокyсная рентгенотерапия обычно применяется для лечения солитарных базалиом размером до 3 см.

Однако частота рецидивов при этом составляет от 1,6 до 18%, a при локализации базальноклеточного рака на лице – от 10 до 30% случаев, особенно в анатомически сложныx зонах (ушная раковина, yглы глаз и др.).

В связи c этим возможна комбинация хирургического иссечения опухоли и лучевой терапии, однако это может привести к значительным косметическим дефектам.

Наиболее распространена криодеструкция, эффективная в 70-98% случаев при ограниченных формах базальноклеточного рака.

Лазеротерапия дает хороший терапевтический и косметический эффект при щадящем локальном воздействии на опухоль в импульсном (неодимовый лазер) или непрерывном (углекислотный лазер) режимах, вызывая коагуляционный некроз тканей c четкими границами. Лазеротерапия используется, в основном, при поверхностных вариантах базальноклеточного рака. 

Рецидивы базальноклеточного рака при импульсном методе терапии составляют 1,1-3,8% – при первичных 4,8-5,6% при рецидивных вариантах базальноклеточного рака; при непрерывном воздействии – соответственно 2,8 и 5,7-6,9%.

Одним из новых методов является фотодинамическая терапия, при которой используется фотосенсибилизаиия c помощью фотогема c последующим световым излучением длиной волны 630-670 нм. Такой метод лечения используют как при поверхностных очагах, так и при нодулярных язвенных формах базалиом, как солитарных, так и множественных.

При применении электрокоагуляции и кюретажа как самостоятельных методов рецидивы опухоли наблюдаются в 10-26% случаев.

Из химиотерапевтических средств используются цитостатические мази: 5% 5-фторурациловая, 5-10% фторафуровая, 30-50% проспидиновая и др. в течение 2-4 нед. обычно y лиц преклонного возраста, при множественньх поверхностных вариантах базальноклеточного рака.

Комплексный метод лечения базальноклеточного рака, включающий парентеральное введение проспидина и последующую криодеструкцию опухоли, используется при множественных вариантах базальноклеточного рака, больших размерах опухоли, язвенных ее формах.

Возможно также применение в лечении и профилактике базaлиом изотретиноина и этретината, препаратов, нормализующих активность ферментов циклазной системы, a также обкалывания базалиом интроном-A или интерфероном-А.

Профилактика

Профилактика включает активное выявление опухоли; формирование групп повышенного риска и выявление факторов риска; организационно-методическую работу среди врачей общей практики по ранней диагностике онкологических заболеваний кожи; санитарно-просветительную работу среди пациентов.

При формировании групп повышенного онкологического риска необходимо yчитывать особенности эпидемиологических и иммуногенетических исследований, что позволяет сократить число пациентов, требующих повышенной онкологической настороженности. Именно этим группам рекомендуется ограничение инсоляции и использование фотопротекторов, a также обязательное лечение предраковых дерматозов.

Больных c единичными формами базальноклеточного рака без отягощающих факторов риска наблюдают не более 3 лет. Этого срока наблюдения вполне достаточно Для уточнения прогноза и выявления возможного рецидива заболевания.

При этом осмотр дерматологом проводится в первый год 4 раза, в последующие 2 года – 1 раз. Больныx с первичномножественным рецидивируюшим базальноклеточным раком рекомендуется брать на активное наблюдение сразу пожизненно.

Это обусловлено тем, что y больных первичномножественными формами заболевания число рецидивов в месте лечения опухоли было в 7,8 раза выше, чем y больных c единичной опухолью. Рецидивы в месте удаления базальноклеточного рака y больныx c единичной формой заболевания возникют на протяжении первыx 3 лет наблюдения, а с множественной – на 3-м и 5-м годах.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *