Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечение

Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечениеДля того, чтобы восстановить физиологию назальной полости, часто применяется оперативное вмешательство, итогом которого становится исправление носовой перегородки. Отоларингологи многих своих пациентов сначала направляют на рентгенологическое обследование, а затем уже – и на операцию. Проблема искривления носовой перегородки очень частая, но не настолько пустяковая, как многие думают. Люди, которые пускают подобную ситуацию на самотек, чаще других страдают гайморитами, синуситами, заканчивающимися кислородным голоданием и нарушенным обменным процессом в организме.

Причины возникновения искривления

Основных причин у данной проблемы всего 3 – генетическая, компенсаторная или травматическая. Чаще всего врачи сталкиваются с генетическими причинами искривления носовой перегородки – аномальное строение полости носа может развиться в виду неправильного внутриутробного развития человека.

Это проявляется в смещении или деформации костной либо хрящевой ткани в данном участке, возникновении гребневидных выступов, сращивании некоторых видов тканей и прочем.

Нередкими в наше время являются и травматические причины, которые по своему характеру могут возникать у многих спортсменов, военных людей и прочих категорий людей, кто профессионально (либо иными способами) имеет шанс на переломы носа.

Механические действия травмируют нос (не обязательно даже его ломать в данном случае), носовая перегородка смещается, уменьшая внутреннюю полость с одной стороны. Данная ситуация опасна в большей степени в подростковом возрасте, когда костная и хрящевая ткань активно растет.

Под компенсаторными причинами искривления носовой перегородки специалисты понимают процесс роста аденоидов, возникновение полипов в носу, частая отечность при ринитах, а также установление в носу пирсингов или штанг.

Для чего проводится операция

  • Если ринопластика носит исключительно эстетико-косметический характер и влияет только на внешний фактор, то операция по исправлению носовой перегородки отличается большим перечнем медицинских предписаний.
  • Такое хирургическое вмешательство может скорректировать форму носа, однако в первую очередь, оно требуется для восстановления здоровья органа, а не его красоты.
  • Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечениеПри несвоевременном проведении подобной операции могут возникнуть тяжелые осложнения со здоровьем, в числе которых:
  • нарушенность правильности носового дыхания, которая выражается в том, что человеку сложно вдыхать воздух носом;
  • нарушенность в носовой полости динамики воздуха;
  • нарушенность защитных функций слизистой;
  • возникновение кислородного голодания в организме;
  • возникновение чихания, спазмов в гортани и других рефлекторных нарушений;
  • частые мигрени;
  • возникновение соматического кашля.

Показания и противопоказания для операции

Операция по исправлению искривления носовой перегородки проводится после комплексного обследования пациента. Чтобы начать подобное обследование, врач должен проанализировать те устные жалобы, которые он может услышать от пациента.

Например, о подобном диагнозе можно задуматься при часто возникающих ринитах или синуситах, блокировании функции одной из ноздрей у пациента, изменения формы носа, возникновение носовых кровотечений, частых аллергических реакциях и храпе по ночам. При двух или более подобных жалобах назначается рентгеноскопия, с помощью которой диагноз подтверждается либо опровергается. На рентгеновском снимке будет визуализирован характер деформации, а также ее тип и форма.

При получении данных сведений специалист может определиться с тем, какую операцию следует проводить в данном конкретном случае. Иногда диагностика проводится при помощи риноскопии без использования рентгена.

Основными показаниями к оперативному вмешательству для исправления носовой перегородки служат выраженные деформации, внутренние кисты, аневризмы в данной области, либо даже жалобы пациента на резкое ухудшение самочувствия. Также показанием к операции будет выступать нарушенный метаболизм, который возник из-за кислородного голодания, часто переносимые синуситы, риниты, затрудненность носового дыхания и переход на дыхание с помощью рта.

Все симптомы и заболевания в области верхних дыхательных путей в случае с искривлением носовой перегородки очень связаны друг с другом.

Затрудненное дыхание возникает из-за сужения назального пространства, которое к тому же увеличивает вероятность проникновения бактерий в носовые ходы.

По данной причине люди, страдающие синуситами, ринитами и прочими заболеваниями в данной области, чаще остальных переносят и тяжелые гаймориты, которые переходят в хроническую стадию.

Все вышеназванные заболевания вызывают болезненные ощущения в голове и верхней части лица. Такие симптомы – повод незамедлительной консультации у доктора.

Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечениеПри резекциях гипофизной опухоли возможно проведение и операции по восстановлению носовой перегородки. Это становится возможным путем использования транссептального трансфеноидального доступа. Производится хирургическое вмешательство такого характера и при косметической ринопластике, поскольку в данном случае существует потребность в донорском хряще, источником которого может выступать перегородка носа.

Противопоказаний для проведения подобного хирургического вмешательства не слишком много. Нельзя проводить подобную операцию беременным женщинам, кормящим матерям, страдающим сахарным диабетом 1 или 2 типов, при онкологических заболеваниях, в старости.

Нельзя также проводить вмешательство при слишком большой перфорации перегородки, при кокаиновой зависимости, гранулематозе Вегенера, злокачественных лимфомах и пролиферациях Т и В-клеток. В данном случае можно получить консультацию у врачей по поводу проведения коррекции носовой перегородки при помощи лазера.

Разновидности оперативных вмешательств

В случае выявления сильного искривления перегородки носа оперативное вмешательство рекомендуется произвести как можно скорее. Это определит в будущем общее самочувствие и состояние здоровья пациента. При этом операция может проводиться двумя способами – путем подслизистой резекции или при помощи эндоскопической септопластики.

Классической методикой операции по исправлению носовой перегородки является подслизистая резекция.

Хирургом в данном случае производится незначительный по размерам дугообразный разрез на передней части хряща перегородки, рассекается слизистая оболочка, а затем и искривленный хрящ.

Затем хрящ при помощи специального инструмента отделяется от надхрящницы, извлекаются нуждающиеся в коррекции части, при этом верхний уровень хряща не затрагивается.

Костную перегородку удаляют с помощью специального инструментария, верхний слой слизистой оболочки, надкостницы и надхрящницы закрепляется и фиксируется ватными тампонами. В ходе данной операции на лице не будут наложены швы из-за быстрой регенерационной способности оперируемых тканей.

Вылечить деформированную носовую перегородку можно и более щадящим путем – при помощи эндоскопической септопластики.

Данная современная методика с помощью интраназального эндоскопа осуществляет диагностику деформированных участков, их характера, и помогает сквозь микроразрезы слизистой оболочки удалить все ненужное. Вместе с эндоскопом данная методика предусматривает применение микрохирургических инструментов, а также монитора компьютера, на котором отображен весь ход операции.

В современной медицине предпочитают использовать вторую методику операции, хотя обе они являются высокорезультативными. Эндоскопия помогает избежать повышенной травматичности, осложнений, способствует скорейшему восстановлению всех носовых функций.

В качестве осложнений и побочных эффектов от любого вида вмешательства выделяют кровоизлияния, происходящие внутри слизистой носа, возникновение кровотечений, абсцессов-гнойников, возможно также возникновение и гнойных синуситов, деформирования.

В ходе недолгого послеоперационного периода необходимо ношение турундов для поддержки и восстановления, а также марлевой фиксирующей повязки в области носа. Дышать пациент может только ртом, вплоть до четвертого-пятого дня, когда назальное дыхание способно восстановиться.

Весь период после проведения операции специалист наблюдает за пациентом, удаляя кровяные корочки, промывая нос. Часто врачи прописывают пациентам и обезболивающие средства, поскольку нос может болеть. Если существует риск инфицирования раны, назначаются антибиотики.

После того, как больного выпишут из стационара, ему необходимо будет еженедельно наблюдаться у отоларинголога для контроля за ходом заживления раны и восстановлением здоровья носа. При этом до особого распоряжения врача нельзя совершать физических нагрузок и есть перченое.

Кроме двух оперативных методик восстановления носовой перегородки, существует и лазерная методика нехирургического вмешательства.

При лазерной септопластике при разрезе слизистой склеиваются сосуды, поэтому швы накладывать после подобного лечения не надо.

 После данной терапии нет необходимости находиться в стационаре, сама операция производится амбулаторно под местным наркозом. Спустя час после лазерной коррекции пациент может покидать стены лечебного учреждения.

Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечение

Перфорация носовой перегородки – это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления – чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение – хирургическое, но допускается и консервативная терапия.

Распространенность перфорации носовой перегородки в популяции составляет 0,8-1,2%. Согласно статистическим данным, основной этиологический фактор – травмы и операции в области носа, которые составляют порядка 85% от всех причин заболевания.

Из этого числа от 45 до 60% случаев развиваются после оперативных вмешательств, 13-24% – после резекции перегородки носа. Патология статистически чаще диагностируется у мужчин и у лиц трудоспособного возраста. Примерно в 25-30% образование дефекта перегородки сопровождается выраженным «западением» спинки носа.

Бактериальные осложнения встречаются сравнительно редко – у 1-4% больных.

Перфорация носовой перегородки: симптомы, опасность, лечение

Перфорация носовой перегородки

Разрушение перегородки носа – полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:

  • Хирургические манипуляции. В эту группу входит септопластика, подслизистая резекция перегородки, двусторонняя коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха, назогастральное зондирование, длительные и частые повторные тампонады носа.
  • Травматические повреждения. Включают непосредственные травмы лицевого черепа с переломами костей и хряща носа, посттравматические гематомы и абсцессы перегородки.
  • Инфекционные заболевания. Нарушению целостности перегородки способствует туберкулезное, сифилитическое и дифтеритическое поражение слизистой оболочки, сопутствующая ВИЧ-инфекция.
  • Аутоиммунные патологии. Провоцировать разрушение перегородочного хряща могут следующие системные заболевания: саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
  • Новообразования. Среди онкологических патологий в деструкции перегородки принимают участие карцинома, Т-клеточные лимфомы и криоглобулинемия.
  • Фармакологические средства. Атрофию слизистых оболочек и повышение риска перфорации вызывает длительное применение топических кортикостероидов и сосудосуживающих капель. Аналогичные изменения развиваются у кокаиновых наркоманов.
  • Профессиональные вредности. Возникновению болезни способствует вдыхание большого количества известковой или цементной пыли, хромовых паров, чрезмерно горячего, сухого или холодного воздуха на рабочем месте.

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия.

Читайте также:  Озонотерапия внутривенно: Что необходимо знать о процедуре?

Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани.

Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния.

Первый характерный признак перфорации – изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие.

Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.

При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими.

Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация – западение средины или передней части спинки носа.

На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.

Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки – формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития – отсутствие своевременного лечения.

Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других.

После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

  • Передняя риноскопия. Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего – в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
  • Общий анализ крови. Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
  • Бактериальный посев. При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков.
  • Специфические тесты. Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
  • Рентгенография костей носа. Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.

Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:

  • Консервативная терапия. Показана при невозможности провести хирургическое вмешательство или отказе пациента от операции. Допускается при небольшом диаметре отверстия. Заключается в промывании носовой полости растворами антисептиков, при необходимости – антибактериальной терапии и коррекции присутствующих заболеваний. При желании больного выполняется индивидуальный подбор и установка силиконового протеза-заглушки, требующего постоянного ухода с использованием специальных растворов и контроля у отоларинголога 1 раз в год.
  • Хирургическое лечение. Выбор метода коррекции зависит от размеров дефекта и клинической ситуации. Дефекты до 1 см могут устраняться путем сшиванием краев раны. При проведении операции по Тарди выполняется закрытие отверстия до 4,5-5 см в диаметре при помощи слизистого лоскута из-под верхней губы, проведенного через сформированный канал к носовой полости. Метод Фэйрбэнкса дает возможность устранить дефект размером до 2 см. При выполнении операции по Фридману используется лоскут ткани из нижней носовой раковины с формированием ножки спереди. В современной хирургической отоларингологии также применяются искусственные трансплантаты, вживление которых показано при выраженной деформации спинки носа.

Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание.

Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.

Перфорация носовой перегородки: симптомы и лечение с операцией и без

Перфорация перегородки носа напрямую не несет угрозы жизни, но значительно снижает ее качество. Отверстие в хрящевой ткани, перегораживающей носовую полость, нарушает нормальное дыхание, часто является причиной болезней носовой полости инфекционного характера.

Симптомы

Взрослый человек, не обращаясь к врачу, может предположить у себя наличие перфорации. Отверстие в перегородке в редких случаях никак себя не проявляет.

Практически всегда дефект в носовой полости сопровождают симптомы:

  • при носовом дыхании специфическое легкое посвистывание или свист;
  • постоянно сухая слизистая носа;
  • сухие корочки на внутренних стенках носа, вызывающие неприятные ощущения;
  • частые, необъяснимые носовые кровотечения;
  • обильное отделение слизи, гнойных выделений.

В первую очередь должны насторожить свистящие звуки, издаваемые носом при дыхании. Их вполне достаточно, чтобы обратиться к врачу. Затягивать с посещением не стоит.

Последствия перфорации

При отсутствии лечения неизбежны последствия. Хондрит – воспалительный процесс хрящевой ткани перегородки это обычное явление при перфорации. Спонтанные носовые кровотечения приносят много неудобств, нарушая нормальный ритм жизни.

Если отверстие большого размера имеет тенденцию к увеличению, неизбежна деформация носа. Нос может попросту провалиться, что отражается на психическом состоянии человека. Неизбежны воспаления слизистой носа и околоносовых пазух. Не исключена инфекция (вторичная), возникающая на фоне хронического воспаления.

В быту, человек с перфорацией носовой перегородки приносит неудобства. Слушать по ночам громкий храп – малоприятное занятие. Ночной храп – обычное явление при наличии отверстия в носовой перегородке. Бывают и более страшные проявления, например синдром апноэ. К остановке дыхания приводит чрезмерная вентиляция органов дыхания.

Обращение к врачу, лечение необходимо из-за снижения физической активности, которое непременно возникает у человека с перфорацией носового хряща. Человек вынужденно ограничивает ее по причине постоянной одышки, головокружений. Помимо всего, из-за постоянного кислородного голодания отмечается ухудшение памяти.

Причины патологии

Всегда интересно узнать причину патологии. По статистике большой процент патологических изменений носовой перегородки это следствие оперативного вмешательства. Перфорация носовой перегородки после септопластики диагностируется достаточно часто.

Во многих случаях причина — это травма носа, бытовая или спортивная, или инородный предмет, случайно или намеренно попавший в носовую полость. Маленькие дети любят запихивать в нос мелкие твердые предметы, травмируя хрящ.

Рассмотрим перечень болезней, вероятность патологии при которых достаточно высока:

  • туберкулез;
  • сифилис;
  • атрофический ринит;
  • доброкачественное новообразование;
  • рак (злокачественное новообразование).

Даже наркотики (кокаин), лекарства от насморка, контакт с химическими веществами способны нарушить целостность хрящевой ткани носа.

Способы диагностики

Понять, почему шумные звуки вырываются при дыхании из носа, поможет узкий специалист – врач отоларинголог. Доктор, с помощью инструментов, сделает риноскопию полости носа, ощупает носовую перегородку для выявления всех дефектов.

Обязательно дает направление на сдачу общих анализов. Для выявления причин нужна полная картина состояния здоровья. На основании данных, полученных во время обследования, врач ставит точный диагноз и определяет схему лечения.

Виды лечения

Нужно понимать, что в домашних условиях перфорацию устранить невозможно. Искать народные рецепты нет никакого смысла. Самолечение при данной патологии только усугубляет ситуацию, приводит к осложнениям.

Подберет необходимый вид лечения врач. В зависимости от тяжести назначают:

  • консервативное (медикаментозное) лечение;
  • установку импланта;
  • операцию, восстанавливающую целостную структуру носовой перегородки.

Лечение без операции

Незначительный дефект перегородки, отсутствие ярко выраженных симптомов допускают медикаментозное лечение. Пациенту рекомендуют отказаться от курения, ограничивать время пребывания в сухих, пыльных помещениях.

Вся терапия направлена на поддержание влажности слизистой носа и профилактике инфекционного заражения. Пациенту советуют в системе использовать мази и крема с вазелиновой основой. В течение дня орошать полость носа спреями на основе морской воды. «Аквамарис» − препарат для промывания носа идеально подходит для этих целей.

Раствор для промывания носа можно легко приготовить у себя на кухне. В теплую прокипяченную воду добавляется любая соль 1 ч. ложка на литр и несколько капелек глицерина. Нос можно промывать купленной в аптеке резиновой клизмой небольшого объема.

Установка импланта

Импланты рекомендуют устанавливать в случае обширного разрушения носовой перегородки. Импланты изготавливают из силикона, устанавливают под местным или общим наркозом. С помощью импланта нормализуют движение воздуха внутри носовых и околоносовых полостей. Носовое дыхание становится естественной громкости, отсутствуют инородные шумы и свисты.

Пациенту в дальнейшей жизни придется ежегодно посещать врача. Импланту нужна профилактика – очистка, дезинфекция. Для этой цели имплант на время извлекают. Стоимость такой процедуры зависит от уровня сложности.

Читайте также:  Предпосылки возникновения розовых пятен на теле человека:

Восстановление ткани при помощи операции

Отверстия диаметром от 2 до 5 см устраняют хирургическим способом.

Операция имеет преимущества перед установкой импланта, она способна полностью восстановить перегородку и естественные функции носоглотки. Отверстия небольшого диаметра сшивают (утягивают).

Используя слизистую рта, закрывают отверстия до 5 см. Слизистую необходимого размера берут у пациента с внутренней части верхней губы.

Что можно и чего нельзя делать после операции

Устранение дефекта носовой перегородки входит в разряд сложных хирургических вмешательств. Пациента в течение недели наблюдают специалисты, он находится в стационаре.

После выписки больному рекомендуют две недели находиться дома.

Рекомендуют на весь период реабилитации придерживаться ограничений:

  • исключить все виды физических нагрузок;
  • избегать ситуаций, при которых возможны травмы лица;
  • исключить алкоголь;
  • отказаться от табака;
  • по мере возможности не посещать помещения с пыльным, сухим воздухом;
  • выполнять все требования по уходу за полостью носа.

Если появились признаки дефекта носовой перегородки, не затягивайте с посещением врача. Помощь, оказанная вовремя, исключит деформацию носа, избавит от неприятных симптомов.

Автор статьи: Юлия Калашник

Перфорация перегородки носа

Перфорация перегородки носа (ППН) — это сквозное отверстие в ней, которое чаще всего возникает после операции на перегородке носа.

Среди других причин можно выделить травму носа, использование токсических и лекарственных средств, длительную тампонаду носа и др.

В ряде случаев причину развития заболевания четко установить не удается, эти перфорации относят в группу так называемых «спонтанных». Распространенность ППН среди всего населения составляет 1%.

ППН отличаются по размерам, форме, расположению, состоянию краев, и в связи с этим вызывают различные жалобы у пациентов. Наиболее часто ППН проявляются постоянным образованием корок, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, свистом при дыхании.

Лечение

Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения. Щелевидные ППН в нижних и задних отделах зачастую не вызывают жалоб и не требуют хирургического вмешательства. Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия оперативным путем.

При планировании операции важно исключить у пациента наличие тяжелых системных заболеваний, ранним проявлением которых может стать образование перфорации перегородки носа, таких как гранулематоз Вегенера. Для этого в комплекс предоперационного обследования включают анализ крови на антитела к цитоплазме нейтрофилов – с-ANCA.

Перед операцией проводится эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография околоносовых пазух, исследование микрофлоры полости носа.

При спонтанных перфорациях во время операции выполняют биопсию слизистой оболочки и хряща краев перфорации.

В плане предоперационной подготовки пациентам рекомендуется самостоятельно промывать полость носа изотоническим раствором морской соли, закапывать или вводить на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, мази с декспантенолом.

Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок, назначают аппликации метилурациловой мази.

При выявлении высокой степени бактериальной обсемененности полости носа (чаще золотистым стафилококком) с целью элиминации патогенной микрофлоры назначают интраназальную мазь с антибиотиком мупироцин (Бактробан), которую пациенты самостоятельно вводят в преддверие полости носа 2–3 раза в день. На фоне консервативного лечения симптомы заболевания стихают, однако, не исчезают полностью.

Необходимо подчеркнуть, что операция по закрытию ППН технически очень сложна и требует большого опыта у хирурга. Операцию проводят под наркозом. В подавляющем большинстве случаев используется эндоназальный доступ (разрезы только внутри носа).

Перфорацию закрывают собственными внутриносовыми тканями пациента. На перегородку носа после операции устанавливают силиконовые пластинки сроком на 10–14 дней, чтобы защитить оперированную перегородку носа от повреждений.

Тампоны в полость носа обычно не устанавливают.

Для профилактики инфекционных осложнений во время операции и после нее пациент получает антибиотики. После операции очень важен правильных уход за полостью носа. Врач делает туалет носа вакуумным аспиратором, под силиконовые пластинки вводит заживляющий гель, в полость носа на турундах вводят лечебные мази.

Все это время пациент самостоятельно промывает полость носа изотоническим раствором морской соли.

На повторных визитах аналогичным образом выполняют туалет носа, при этом пациенты продолжают промывать нос и при образовании корок самостоятельно вводят в передние отделы полости носа метилурациловую мазь и растительные масла.

Наш опыт позволяет добиться полного закрытия перфорации хирургическим путем у 85-90% оперированных.  Успех операции, безусловно, зависит от размеров и расположения перфорации.

Даже в случаях, когда операция не привела к полному восстановлению целостности ПН, края перфорации заживают и сама она обычно уменьшается в размерах и смещается в задне-верхнем направлении, что приводит к уменьшению или полному исчезновению имевшихся жалоб и может расцениваться как удовлетворительный результат.

Процент удачных исходов при послеоперационных и спонтанных ППН остается примерно одинаковым.

Консультации

На консультацию к профессору А.С. Лопатину можно записаться по телефону: 8 499 241-13-63, поликлиника № 1 УД Президента РФ, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28 (ближайшие станции метро: «Смоленская», «Арбатская», «Кропоткинская»).

Особенности и результаты хирургического лечения перфораций перегородки носа

По данным немногочисленных эпидемиологических исследований, распространенность перфораций перегородки носа (ППН) в популяции составляет около 1% [17]. Примерно в 60% случаев перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа (ПН) [1-3;19].

Среди других причин можно выделить травму носа, использование токсических и лекарственных средств, длительную тампонаду носа и др. В ряде случаев причину развития заболевания четко установить не удается, эти перфорации относят в группу так называемых «спонтанных».

В последнем случае нарушение аэродинамических условий в полости носа, например, при искривлении ПН, вызывает развитие явлений хронического атрофического ринита, который, в свою очередь, может приводить к образованию перфорации перегородки носа [3, 5, 6, 10].

ППН отличаются по размерам, форме, локализации, наличию или отсутствию остова вокруг перфорации, состоянию краев и в связи с этим вызывают различные симптомы у пациентов [4, 6, 9, 11, 12, 15, 22]. Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения.

Щелевидные ППН в нижних и задних отделах зачастую не вызывают жалоб («немые» перфорации) и не требуют хирургического вмешательства [20].

Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия оперативным путем [5, 14].

Целью данного исследования был анализ результатов операций по поводу ППН, выполненных в нашей клинике.

Пациенты и методы исследования. В период 2005-2012 гг. в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ (ранее ММА) им. И.М. Сеченова нами обследовано 128 пациентов с диагнозом «перфорация перегородки носа».

Из исследования были исключены пациенты с системными заболеваниями (гранулематоз Вегенера) — 13 пациентов (10%), когда положительного результата от операции не ожидалось, а также пациенты, у которых перфорации образовались после хирургического вмешательства, располагались в задних отделах ПН, не вызывали жалоб и не имели тенденции к росту — 10 случаев (7,8%).

91 пациенту (71,0%) в данной серии было выполнено пластическое закрытие ППН. В этой группе было 47 женщин и 44 мужчины в возрасте от 15 до 64 лет (средний возраст 35,6 года).

У всех обследованных производили тщательный анализ жалоб, оценивали данные анамнеза, проводили эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией выявленных находок, исследовали микрофлору полости носа, оценивали состояние околоносовых пазух по данным компьютерной томографии.

При спонтанных перфорациях во время операции выполняли биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего и/или переднего краев перфорации.

В плане предоперационной подготовки пациентам рекомендовалось самостоятельно промывать полость носа изотоническим раствором морской соли (препараты Аква ЛОР, Маример), закапывать или вводить на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, мази с декспантенолом.

Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази.

При выявлении высокой степени бактериальной обсемененности полости носа (чаще золотистым стафилококком) с целью элиминации патогенной микрофлоры назначали интраназальную мазь с антибиотиком мупироцин (Бактробан), которую пациенты самостоятельно вводили в преддверие полости носа 2-3 раза в день.

На фоне консервативного лечения симптомы заболевания стихали, уменьшались явления атрофического ринита, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения.

В итоге 73 пациентам было проведено пластическое закрытие ППН местными тканями с использованием только эндоназального доступа, у 4 пациентов дополнительно был использован лоскут слизистой оболочки из преддверия полости рта.

В 13 случаях операция была выполнена открытым ринопластическим доступом (в том числе у 9 — с устранением седловидной деформации, еще у 4 при размерах перфорации более 2 см — с укорочением спинки носа и ротацией его кончика, что давало возможность сближения краев перфорации при ее ушивании за счет изменения формы наружного носа).

Методика операции.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией слизистой оболочки ПН раствором артикаина с адреналином (Ультракаин-форте) производили полупроникающий разрез в области каудального края четырехугольного хряща слева, который продолжали книзу и латерально по дну полости носа, параллельно краю грушевидного отверстия к месту прикрепления переднего конца нижней носовой раковины. При значительных размерах перфорации (когда по высоте размер ППН составлял более 1,5 см) разрез продлевали по направлению к спинке носа к нижнему краю треугольного хряща, вдоль него, до уровня limen nasi. Тупым и острым путем отсепаровывали мукоперихондрий до переднего края перфорации, затем поднадкостнично производили препаровку слизистой оболочки от нижнего края грушевидного отверстия по направлению к хоане, подготавливая, таким образом, мукопериостальный лоскут со дна полости носа. После окаймляющего разреза по краям ППН на максимальном протяжении отсепаровывали с обеих сторон мукоперихондрий и мукопериост от сохраненных отделов остова ПН, освежая при этом края перфорации. Остатки хрящевого остова и искривленные костные отделы резецировали с помощью ножниц и щипцов Блексли. Сформированный лоскут слизистой оболочки перемещали со дна полости носа кверху, а с верхних отделов ПН — книзу. В результате перфорация становилась щелевидной (при этом важно добиться того, чтобы края ППН с обеих сторон сопоставлялись без натяжения). На края перфорации накладывали швы (Викрил 4.0). Перемещение и ушивание лоскутов дополняли реимплантацией в область дефекта выпрямленных остатков четырехугольного хряща, в 2 случаях при недостатке пластического материала в самой ПН использовали хрящ ушной раковины.

Читайте также:  Как эффективно подтянуть овал лица.

При больших размерах ППН и невозможности сопоставления краев перфорации в связи с недостатком слизистой оболочки с одной или с обеих сторон формировали ракеткообразный лоскут из преддверия полости рта с основанием у нижнего края грушевидного отверстия.

Такой лоскут (или лоскуты) проводили через сформированный канал в передние отделы полости носа и подшивали к слизистой оболочке краев перфорации, восполняя, таким образом, сохраняющийся дефект.

В заключение накладывали швы на линию разреза, стараясь при этом не увеличивать натяжение лоскутов (рис. 1).

Рисунок 1. Основные этапы пластического закрытия перфорации перегородки носа (торцевой эндоскоп): а) полупроникающий разрез и отсепаровка мукоперихондрия до переднего края ППН; б) отсепаровка мукоперихондрия и мукопериоста за задним краем ППН; в) перемещение лоскутов и сопоставление краев ППН; г) резекция остатков четырехугольного хряща и костного остова; д) ушивание лоскутов; е) реимплантация выпрямленных отделов четырехугольного хряща в область дефекта: 1 — четырехугольный хрящ; 2 — перфорация диаметром 1,0 см; 3 — лоскут слизистой оболочки.

На ПН устанавливали силиконовые сплинты и фиксировали их транссептальными швами (викрил 2.0). В полость носа устанавливали эластичные тампоны, которые удаляли через сутки.

Для профилактики инфекционных осложнений во время операции внутривенно вводили 1,0 антибиотика из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), в послеоперационном периоде инъекции антибиотика продолжали внутривенно или внутримышечно в течение 5-7 суток в той же дозе на срок от 10 до 14 дней.

В послеоперационном периоде пациенты также получали симптоматическую терапию по показаниям: анальгетики, гемостатические препараты, дексаметазон в дозе 8-12 мг/сут внутривенно (при выраженном отеке тканей полости носа).

Начиная со вторых суток после операции, пациентам вводили гель Солкосерил под сплинты, 2-3 раза в день наконечником отсоса выполняли туалет носа, в полость носа устанавливали турунды с мазью, содержащей гидрокортизон, ланолин и оливковое масло.

Все это время пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли. Сплинты снимали на 10-14-е сутки после операции.

На повторных визитах аналогичным образом выполняли туалет носа, при этом больные продолжали ирригационную терапию и при образовании корок самостоятельно вводили в передние отделы полости носа метилурациловую мазь и растительные масла.

При контрольных осмотрах через 1, 3, 6 месяцев и 1 год мы проводили повторное эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией. Удовлетворительным результатом мы считали не только полное закрытие ППН, но и уменьшение ее в размере более чем в 1,5 раза.

Результаты и их обсуждение. Из данных анамнеза отмечено: у 40 (43,9%) пациентов перфорация образовалась после предшествующих хирургических вмешательств на ПН. Трое больных (3,3%) связывали возникновение перфорации с ранее перенесенной травмой носа.

У одного пациента ППН предположительно образовалась на фоне длительного использования интраназальных ГКС. У двух оперированных (2,3%) по результатам гистологического исследования слизистой оболочки с заднего края перфорации, взятой во время операции, была выявлена инвертированная папиллома.

У 45 пациентов (49,5%) причина образования ППН осталась невыясненной. Данные перфорации были отнесены нами в группу спонтанных.

У всех больных исследуемой группы наличие ППН проявлялось клинически. Пациенты жаловались на постоянное образование корок (93%), затруднение носового дыхания (46%), носовые кровотечения (22%), свист при дыхании (21%).

По данным эндоскопического исследования, все перфорации локализовались в хрящевой части ПН, и их горизонтальные размеры составили от 0,3 до 3,5 см, вертикальные — от 0,3 до 2,5 см. В 88 случаях ППН имели округлую или овальную форму, в трех — щелевидную.

Задний край перфорации у 86 прооперированных пациентов был изъязвлен. Хрящевой остов вокруг краев перфорации отсутствовал в большей степени у пациентов, которые ранее перенесли операцию на ПН.

У 52 (57,1%) оперированных наличие перфорации сочеталось с искривлением ПН, у 20 (12%) — с явлениями вазомоторного или гипертрофического ринита.

Компьютерная томография была выполнена 85 оперированным. По данным этого исследования, у 12 (14,1%) пациентов ППН сочеталась с патологией околоносовых пазух: хроническим синуситом (9,4%), кистами верхнечелюстных пазух (2,3%), полипозным риносинуситом (2,3%) (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Варианты сочетания ППН с другой патологией полости носа и околоносовых пазух. КТ, аксиальная проекция: а) полипозный риносинусит; б) искривление перегородки носа. Рисунок 3. Вариант сочетания ППН с патологией околоносовых пазух (торцевой эндоскоп): а) задний край перфорации, б) антрохоанальный полип. У 9 (9,8%) больных помимо этого присутствовала седловидная деформация спинки носа (рис. 4), Рисунок 4. Седловидная деформация наружного носа у пациентки с ППН: а) профиль; б) анфас. у 5 пациентов (5,4%) были выявлены синехии полости носа, образовавшиеся после предыдущих хирургических вмешательств, у одного (1,1%) при обследовании диагностирована недостаточность клапана носа. В этой связи в дополнение к пластическому закрытию ППН этим пациентам одномоментно выполнялись подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или подслизистая остеоконхотомия, ринопластика, иссечение синехий полости носа, коррекция клапана носа, а также эндоскопические операции на околоносовых пазухах.

  • В ходе микробиологического исследования мазков из полости носа в 73,6% случаев был получен рост Staphylococcus aureus (105-108 КОЕ/мл), в 13,1% — Staphylococcus epidermidis (101-105 КОЕ/мл), в 2,6% — Аcinetobacter lwoffii (106 КОЕ/мл), в 2,6% — Escherichia coli (106 КОЕ/мл), в 2,6 % — Neisseria spp. (104-106 КОЕ/мл),
  • у 7,9% больных — сочетания различных микроорганизмов.
  • В результате выполненных операций у 66 (72,5%) пациентов отмечено полное закрытие ППН (рис. 5),

Рисунок 5. Эндоскопическая картина полости носа (торцевой эндоскоп): а) до операции (ППН диаметром 0,8 см); б) через 3 недели после операции. у 24 пациентов (26,4%) — ее уменьшение, у 1 (1,1%) — незначительное увеличение размеров перфорации. В случаях, когда перфорация возникала после предшествующих вмешательств на ПН или травм носа, полное ее закрытие наблюдалось в 30 (70%) наблюдениях, в 13 (30%) — ППН уменьшилась в размерах и сместилась кзади. В 48 случаях спонтанных перфораций успешный результат операции наблюдался в 36 (75%) из них, когда перфорация закрылась полностью, и в 11 (23%), когда она уменьшилась в размере, сместившись кверху и/или кзади. Таким образом, полного закрытия спонтанных ППН удалось добиться примерно в одинаковом проценте случаев в сравнении с перфорациями ятрогенного и посттравматического происхождения.

Было отмечено, что элиминация патогенной флоры в предоперационном периоде улучшает положительный результат хирургического лечения. Полного закрытия перфорации ПН при проведении эрадикационной терапии удалось добиться в 92%, а при ее отсутствии — лишь в 63% случаев.

В образцах слизистой оболочки, взятых с заднего края ППН, выявлялись признаки хронического воспаления, явления склероза, акантоза и некроза ткани. В биоптатах четырехугольного хряща в ряде случаев было отмечено его дистрофическое строение.

Во всех случаях, кроме одного, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения в сроки от 1 месяца до года пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, улучшение носового дыхания, исчезновение или, в тех случаях, когда перфорация сохранялась, уменьшение имевшихся до этого жалоб.

Двум пациентам было выполнено повторное закрытие остаточной перфорации перегородки носа, в одном случае перфорация полностью закрылась, во втором сместилась кзади и перестала вызывать жалобы.

Отмечено, что в тех случаях, когда ППН закрывалась не полностью, изначально она имела размеры более 1,5 см по высоте и более 2,0 см в длину.

Лишь в одном случае спонтанная перфорация, несмотря на ее небольшие размеры — 0,3 см, увеличилась до 0,5 см.

Проведенные нами наблюдения позволяют предположить, что одним из наиболее вероятных факторов, которые влияют на успешный исход операции, является высокая степень обсеменности полости носа и, следовательно, краев перфорации патогенной флорой.

Здесь наши предположения совпадают с опубликованными недавно результатами исследования, также установившего высокую обсемененность полости носа золотистым стафилококком у пациентов с ППН [5].

Немаловажную роль здесь также играет состояние слизистой оболочки и выраженности явлений атрофического ринита, что особенно четко прослеживается в случаях спонтанных перфораций.

Процент успешных результатов, безусловно, зависит от размеров и локализации перфорации [2, 7]. Ряд авторов склоняется к мнению, что успех операции зависит также и от применяемой методики [1, 2, 12, 15].

Наш опыт, так же, как данные литературы, свидетельствуют о том, что вероятность полного закрытия ППН меньше, если хирургу удается полностью и без натяжения ушить лоскут только с одной стороны [10].

По нашему мнению, большой размер сплинтов и слишком тугая тампонада полости носа, вызывающие дополнительное натяжение лоскутов и прорезывание швов, могут также снизить процент успешных исходов операции.

Заключение. По нашим данным, примерно 70% ППН подлежат хирургическому лечению, при этом полного закрытия перфорации удается добиться у 72,5% оперированных.

Даже в случаях, когда операция не привела к полному восстановлению целостности ПН, края перфорации эпителизируются и сама она обычно уменьшается в размерах и смещается в задне-верхнем направлении, что приводит к уменьшению или полному исчезновению имевшихся жалоб и может расцениваться как удовлетворительный результат.

Пластическое закрытие ятрогенных и спонтанных перфораций имеет свои особенности.

При ятрогенных ППН техника операции обычно сложнее, так как хирургу приходится иметь дело с большим по размерам дефектом костно-хрящевого остова и грубыми рубцовыми сращениями между листками слизистой оболочки ПН, однако заживление краев ушитого дефекта протекает благоприятнее.

При спонтанных перфорациях препаровка лоскутов мукоперихондрия/периоста не представляет больших трудностей и реже сопровождается дополнительными разрывами, но послеоперационное заживление происходит заметно медленнее и имеет более высокую тенденцию к образованию остаточной перфорации.

Значительную роль в этом играют контаминация краев ППН патогенными микроорганизмами, в первую очередь, золотистым стафилококком, и выраженность дегенеративных изменений. Указанные особенности примерно в равной степени влияют на результат операции, и процент удачных исходов при обоих типах ППН остается примерно одинаковым.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector